Solicitud de Determinación sobre Cobertura de Medicamento por Receta de Medicare

Si usted o el profesional que le dio la receta considera que esperar la decisión estándar 72 horas le podría perjudicar gravemente la vida, la salud o la capacidad de recuperar la funcionalidad al máximo, se puede solicitar la decisión agilizada (rápida). Si el profesional que le dio la receta indica que esperar 72 horas le podría perjudicar gravemente la salud, le daremos automáticamente la decisión dentro de 24 horas. Si no consigue la justificación de la solicitud agilizada procedente de la persona que le dio la receta, nosotros decidiremos si en su caso se necesita la decisión rápida. No puede solicitar la determinación agilizada sobre la cobertura, si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió.

 
MARQUE LA CASILLA SÍ, SI CONSIDERA QUE NECESITA LA DECISIÓN DENTRO DE 24 HORAS (si tiene el informe justificativo del profesional que le dio la receta, adjúntelo a esta solicitud).