Leon Health quiere estar seguro de que, como miembro nuevo o actual, usted haga una transición con tranquilidad al año del plan del 2025, por lo que LH le cubrirá su medicamento durante los primeros 90 días de ser miembro de nuestro plan, independientemente de que el medicamento no esté en nuestra lista de medicamentos, de que el medicamento necesite una autorización previa, de que esté sujeto al tratamiento escalonado o de que tenga límite sobre la cantidad. Si se le da su receta por menos días, permitiremos que cuando se le vuelva a despachar la receta se suministre hasta el máximo de 30 días del medicamento.
Le enviaremos una carta después que reciba su suministro de transición. En la carta:
- Se explica el carácter temporal del suministro de transición del medicamento.
- Se le darán instrucciones sobre cómo coordinar con el profesional que le da las recetas para satisfacer los requisitos de autorización previa, tratamiento escalonado, límite sobre la cantidad o para identificar los medicamentos que son alternativas adecuadas y que están en nuestra lista de medicamentos.
- Se le explica su derecho de solicitar la excepción del formulario; y la descripción de los procedimientos para solicitar la excepción del formulario.
Debe asegurarse de hablar con el profesional que le da las recetas durante este período de transición para decidir qué va a hacer antes que se agote su suministro.
Despacho de transición de receta de los miembros nuevos que están en el centro de cuidados a largo plazo (conocido en inglés por la abreviatura “LTC”)
LH se asegurará de que, si usted está en un centro de cuidados a largo plazo (“LTC”, por sus siglas en inglés), le despachen temporalmente su receta, una sola vez, proporcionándosele, por lo menos, un suministro para un mes durante los primeros 90 días que esté inscrito en nuestro plan.
En nuestra política de transición se provee un suministro de emergencia para 31 días (a no ser que usted presente una receta dada por menos de 31 días). En tal caso, permitiremos que se despachen las recetas varias veces hasta que se suministre lo suficiente para 31 días en total. En el suministro para 31 días se incluyen medicamentos de la Parte D que no están en el formulario o un medicamento sujeto a otras restricciones. Además, el despacho de transición de la receta le dará tiempo a usted o a quien le da la receta para solicitar la excepción, el tratamiento escalonado o la autorización previa del medicamento que se necesita. Esta política se aplica si a usted se le da ingreso en un centro de cuidados a largo plazo o se le da el alta.
A los miembros actuales que necesitan el despacho de emergencia de un medicamento, una sola vez, o a quienes se les receta un medicamento que no está en el formulario a consecuencia de que hubo un cambio en el nivel de atención, a ellos se les puede asignar el estado de transición y recibirán una sola vez el despacho de un medicamento que no está en el formulario o de un medicamento sujeto a otras restricciones.
LH se asegurará de que el costo compartido del suministro temporal del medicamento que se brinda en nuestro proceso de transición no se pase de las cantidades máximas de los copagos, si usted es miembro que cualifica para el subsidio por bajos ingresos (llamado “LIS”). Sin embargo, si usted no tiene el subsidio por bajos ingresos (el “LIS”), se le cobrará la misma cantidad del costo compartido que pagaría cuando aprobamos la excepción del formulario o por el medicamento del formulario que está sujeto a las restricciones de manejo de utilización.
LH se asegurará de que en esta política se manejen los procedimientos de la revisión médica de las solicitudes de medicamentos que no están en el formulario, y cuando corresponda, el proceso de cambiar a los miembros nuevos del Plan D para alternativas terapéuticas adecuadas que están en el formulario al no determinarse su necesidad médica.
Favor note que nuestra política de transición se aplica solamente a aquellos medicamentos que son “medicamentos de la Parte D” y se despachan en una farmacia de la red. La política de transición no se puede utilizar para comprar un medicamento que no es de la Parte D o un medicamento fuera de la red a menos que el reclamo del medicamento califique para un reembolso fuera de la red.
Para obtener más información acerca de su cobertura de medicamentos por receta de Leon Health por favor examine su Evidencia de Cobertura (“EOC”, por sus siglas en inglés). Si tiene alguna pregunta acerca de Leon Health por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito (844) 969-5366, o al número local (305) 541-5366 (los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 de la mañana a 8 de la noche, horario estándar del este, los siete días, desde el 1ro de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes el resto del año.
